附件1

工业产品质量控制和技术评价实验室

申报表

申报机构名称： （公章）

地址及邮编：

申报联系人：

联系电话：

填报日期： 年 月 日

工业和信息化部

工业产品质量控制和技术评价实验室申报表

填表说明

1.拟申报实验室名称填写格式为：工业（产品门类）产品质量控制和技术评价实验室。请根据机构的主要服务产业领域，根据《工业产品质量控制和技术评价实验室管理办法》第二十七条规定申请命名。

2.“检验检测能力资质”指取得检验检测机构资质认定（CMA）、实验室认可（CNAS）及其他资质，需提供资质证书材料附件。

3.“高水平技术带头人”指包括享受国务院政府特殊津贴专家、国家重点人才计划入选者、国家科学技术奖、技术发明奖、科技进步奖三等奖以上前两名完成人、“两院”院士有效候选人、发达国家或有影响力世界大国的最高学术权威机构会员、国家重点科研平台学术（技术）带头人、国家卓越工程师称号获得者，国家卓越工程师团队带头人、省科学技术杰出贡献奖；在国际组织任职或兼职；省科学技术奖二等奖以上第一完成人；或相当于上述层次的人才。

4.“服务能力覆盖本领域的产品品种”请按《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2017）具体到小类填报，如：C制造业—33金属制品业—339铸造及其他金属制品制造—3391黑色金属铸造。

5.“本领域主要竞争对手”中主要竞争对手名称应填写机构全称。

6.“为企事业单位提供技术服务和支撑的实例简介”中实例简介包括但不限于服务对象名称、服务支撑工作内容和时间、企事业单位在得到服务支撑工作前后的效益效果对比等内容，字数不超过200字。可从“一站式”高水平质量技术服务、质量关键共性技术攻关、先进质量技术成果转化应用、质量技术交流与协同合作、中小企业和民营企业质量技术服务等方面进行介绍。

7.申报表中除指定年份外，所有指标要求填写上年度的数据。

8.申报表还应当附第八部分的证明材料，所有申报材料须标明目录页码并装订成册。

声 明

一、本单位自愿申报工业产品质量控制和技术评价实验室。

二、本单位愿意遵守《工业产品质量控制和技术评价实验室管理办法》及有关文件规定。

三、本单位未在业务活动中因弄虚作假、结果失实等，造成严重经济损失或恶劣社会影响。

四、本单位未从事影响实验室业务公正性的经营活动或接受影响业务公正性的资助等行为。

五、本单位未违反国家保密规定，或泄露、窃取服务对象的技术秘密、商业秘密，造成严重后果。

六、本单位未被纳入严重失信主体名单、发生较大及以上安全生产事故等情形。

七、本单位承诺自觉接受政府有关部门的指导和监督。积极承担政府部门委托的有关任务；在政府有关部门监督检查时，如实汇报有关情况。

八、本单位承诺所填报材料真实准确，无弄虚作假行为，自愿承担因提供虚假信息和材料所产生的一切责任和后果。

申报机构负责人（签章）：

申报机构（盖章）：

年 月 日

一、拟申报实验室名称建议

拟申请名称	工业（ ）产品质量控制和技术评价实验室
对应国民经济行业分类
实验室工作方案（1500字以内）
一、实验室布局必要性

请说明实验室建设符合行业或区域发展需要的必要性和迫切性，并说明本机构承担实验室的理由。

二、建设目标

请描述实验室近期（1—2年）及远期（3—5年）的发展目标、工作思路。

三、重点工作

请对照《工业产品质量控制和技术评价实验室》第四章要求，描述实验室在条件建设、服务企业、服务行业、服务政府等方面的重点工作计划。

四、保障措施

请描述实验室在组织机构建设、制度建设、人才队伍、运行模式等方面的保障措施。

二、基本信息

申报机构名称
申报机构

统一社会信用代码
所在地区	省（直辖市/自治区） 市（区）
主营服务所属行业	□装备 □纺织 □石化 □钢铁

□建材 □轻工 □有色金属 □软件

□电子信息 □食品 □其他：（请说明）
申报机构类型	□高等学校 □科研院所 □事业单位 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □其他：（请说明）
是否已承担过工业产品质量控制和技术评价实验室	□是，实验室名称：

□否
联络人
联系方式
申报机构简介

（800字以内）

拟任实验室主任情况
姓名
性别
出生年月
职称
职务
联系方式
个人简介（研究领域，主要成果、社会职务、荣誉资质等情况，500字以内）

三、基础条件

1.设施设备情况
场地面积

（平方米）	总场地
科研场地
检测场地
仪器设备	总台套数
设备资产原值

（万元）
高端仪器设备台套数（原值百万以上）
进口仪器设备

台套数
关键软件	数量（套）
资产原值

（万元）
2.检验检测能力资质
序号	资质名称	证书号	证书颁发机构	取得证书时间	资质过期时间
（自行增减行）

四、管理和技术团队

实验室专职人员总数
技术人员总数
硕士及以上学历人数
中级及以上专业技术职称人数
高层次专家	两院院士	人数： ，姓名：
高水平技术带头人	人数：
1.姓名：

荣誉名称及主要成就（200字以内）：

2.姓名：

荣誉名称及主要成就（200字以内）：

（自行增减行）

五、质量科研情况

近三年主导（排名前三）研制的成果
类别	数量	代表性成果情况简介（名称、创新点等）
新技术
新设备
新方法
国际标准
国家标准
行业标准
计量技术规范
科研项目
专利、软件著作权
专著
论文
省部级及以上奖励
其他（请说明）

六、质量技术服务情况

1.总体情况
服务能力水平	□国际领先 □国际先进 □国际同等

□国内领先 □国内先进 □国内同等
服务能力覆盖本领域的产品品种
产品品种总数
质量技术服务

辐射范围	□有常态化的国际业务

□覆盖全国

□遍及周边省份

□以本地区为主
2.本领域主要竞争对手
机构名称	与本机构实力水平对比
1.	□优于 □相当 □不及
2.	□优于 □相当 □不及
3.	□优于 □相当 □不及
3.营业收入
2023年	2024年	2025年
主营业务收入（万元）
4.近三年企业服务情况
主要技术

服务名称	服务收入（万元）	服务数量（个）	服务对象（家）
质量设计
检验检测
诊断评价
分析改进
质量相关其他服务（请说明）
5.近三年行业服务情况
主要技术

服务名称	服务收入（万元）	服务数量（个）	服务对象（家）
开展关键共性质量技术攻关
推广先进质量技术方法
质量技术培训
牵头主办： 次

牵头承办： 次	人次
质量技术交流
牵头主办： 次

牵头承办： 次
质量相关其他服务（请说明）
6.近三年政府服务情况
主要技术服务名称	服务收入（万元）	服务数量（个）	服务对象（家）
先进质量控制技术发展趋势跟踪
重点领域质量风险动态监测
质量规划
质量政策建议
产品质量

监督抽查
质量相关其他服务（请说明）
7.近三年为企事业单位提供技术服务和支撑的实例简介（每个案例200字以内）
实例1名称
实例2名称
实例3名称

七、合规自查

序号	禁止行为	自查情况
1	是否违反国家法律，法规及其他相关规定
2	是否纳入严重失信主体名单或被列入经营异常名录
3	是否因弄虚作假、检验或评估结果严重失实、牟取不正当商业利益，造成严重经济损失或社会不良影响
4	是否从事可能影响公正性的产品开发、生产，或参与其检验的产品经营活动
5	是否接受可能对检验公正性产生影响的资助
6	是否违反国家保密规定，泄露、窃取企业技术秘密，造成严重后果

八、其他有关证明材料

附件1 申报机构的法人资质证明（复印件）

附件2 近三年财务审计报告复印件（由符合资质的中介机构出具的，只需提供报告正文部分及附表：资产损益表、利润分配表、现金流量表）

附件3 检验检测机构资质认定或实验室认可证书及项目附表（复印件，只需提供涉及申报领域的项目附表）

附件4 相关的资质、管理制度、项目、标准及获奖证书等佐证材料

附件5 为企事业单位提供技术服务和支撑的实例介绍的证明材料（服务合同复印件、表扬信等）

附件6 其他证明材料